Нозологические формы, ассоциированные с гипоплазией ребер

Эпидемиология

Точная распространенность гипоплазии ребер в популяции не установлена в связи с редкостью данной аномалии. Согласно данным ретроспективных исследований, среди пациентов с множественными врожденными пороками развития частота выявления аномалий ребер может достигать значительных значений.

В одном из исследований, включавшем 47 пациентов с пороками развития ребер в структуре множественных аномалий, частота гипопластических изменений составила 26% .

Отдельные синдромальные формы, сопровождающиеся гипоплазией ребер, имеют различную частоту. Так, фокальная кожная гипоплазия (синдром Гольтца), при которой могут наблюдаться реберно-позвоночные аномалии, описана примерно в 300 случаях в мировой литературе . Асфиксическая торакальная дистрофия (синдром Жена) и синдром коротких ребер-полидактилии относятся к категории ультраредких заболеваний с частотой менее 1 на 100 000 новорожденных

 Половая и расовая предрасположенность для большинства форм не характерна, за исключением фокальной кожной гипоплазии, которая имеет X-сцепленный доминантный тип наследования и встречается преимущественно у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 9:1).

Эмбриология и патогенез

Нормальное развитие ребер

Ребра человека закладываются на 4-5-й неделе внутриутробного развития из мезодермальной ткани. Формирование ребер тесно связано с развитием позвонков и грудной клетки в целом.

Окостенение ребер начинается с 8-й недели гестации и продолжается в постнатальном периоде. Любое нарушение этого сложного процесса может привести к аномалиям развития ребер.

Патогенетические механизмы

В основе наследственных форм гипоплазии ребер лежат мутации в генах, регулирующих эмбриогенез и формирование скелета.

Ключевыми сигнальными путями, вовлеченными в патогенез, являются:

1. • WNT-сигнальный путь — его нарушение лежит в основе фокальной кожной гипоплазии, вызванной мутациями в гене PORCN ;
2. • Путь синтеза протеогликанов — мутации в гене SLC26A2 приводят к нарушению формирования хрящевой ткани при ателостеогенезе 2-го типа ;
3. • Цилиарные нарушения — дисфункция первичных ресничек (цилиопатия) является причиной большинства форм синдрома коротких ребер ;
4. • Формирование внутриклеточного каркаса — мутации в гене FLNB, кодирующем белок филамин В, вызывают ателостеогенез 1-го и 3-го типов .

Классификация по локализации

С клинической точки зрения гипоплазию ребер подразделяют на:

1. • Верхнюю (супериорную) — поражаются верхние ребра (I-VI). Такие деформации обычно заметны при рождении и могут приводить к асимметрии плечевого пояса и развитию сколиоза ;
2. • Нижнюю (инфериорную) — поражаются нижние ребра (VII-XII). Данная форма часто остается нераспознанной при рождении, но может иметь серьезные последствия для дыхательной функции.

Нозологические формы, ассоциированные с гипоплазией ребер

Гипоплазия ребер встречается при широком спектре наследственных синдромов и ассоциаций множественных пороков развития. Ниже представлены основные нозологические формы.

Синдром коротких ребер-полидактилии (Short Rib-Polydactyly Syndrome, SRPS)

Синдром коротких ребер-полидактилии представляет собой группу летальных аутосомно-рецессивных скелетных дисплазий, характеризующихся триадой признаков: торакальная гипоплазия, микромелия (укорочение длинных трубчатых костей) и полидактилия .

Выделяют три основных типа:

1. • Тип I (Салдино-Нунана) — характеризуется постаксиальной полидактилией, гипоплазией фаланг, дефектами окостенения тел позвонков, пороками сердца, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;
2. • Тип II (Маевски) — отличается наличием срединной расщелины губы и неба, плоским носом, преаксиальной и постаксиальной полисиндактилией, аномалиями наружных гениталий ;
3. • Тип III (Наумова) — по клинико-рентгенологическим проявлениям близок к типу I.

Прогноз при всех типах синдрома крайне неблагоприятный — новорожденные погибают в первые часы или дни жизни от дыхательной недостаточности, обусловленной тяжелой легочной гипоплазией.

Асфиксическая торакальная дистрофия (синдром Жена)

Асфиксическая торакальная дистрофия (Asphyxiating Thoracic Dystrophy, Jeune syndrome) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся узкой, колоколообразной грудной клеткой с короткими горизонтальными ребрами.

Типичными признаками являются:

1. • Узкая и длинная грудная клетка с горизонтальным расположением ребер;
2. • Непропорционально большой живот;
3. • Полидактилия (встречается в 30-50% случаев);
4. • Кистозная дисплазия почек;
5. • Возможны пороки сердца и расщелина губы/неба .

Заболевание имеет вариабельную тяжесть течения — от летального исхода в раннем детстве до длительной выживаемости при легких формах.

Синдром Эллиса-ван Кревельда (хондроэктодермальная дисплазия)

1. • Синдром Эллиса-ван Кревельда (Ellis-van Creveld syndrome) — аутосомно-рецессивная скелетная дисплазия, для которой характерны:
2. • Короткие ребра и узкая грудная клетка;
3. • Акромезомелическое укорочение конечностей;
4. • Постаксиальная полидактилия;
5. • Дисплазия ногтей и зубов;
6. • Врожденные пороки сердца (общий атриум, дефект межпредсердной перегородки) — встречаются у 60% пациентов .

Прогноз при данном синдроме вариабелен и зависит в первую очередь от тяжести кардиальной патологии.

Фокальная кожная гипоплазия (синдром Гольтца)

Фокальная кожная гипоплазия (Focal Dermal Hypoplasia, FDH) — X-сцепленное доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене PORCN . Характеризуется сочетанным поражением тканей эктодермального и мезодермального происхождения.

Реберно-позвоночные аномалии, включая гипоплазию ребер, сращение или расщепление ребер, наблюдаются в отдельных случаях и могут приводить к развитию кифоза и кифосколиоза . Заболевание практически всегда летально для плодов мужского пола (гемизигот), живые новорожденные мужского пола являются мозаиками по постзиготной мутации.

Ателостеогенез.

Ателостеогенез — группа генетических хондродисплазий, характеризующихся гипоплазией длинных трубчатых костей, укорочением ребер и сужением грудной клетки .

Выделяют три типа заболевания:

1. • Тип 1 — наиболее тяжелый, вызван мутациями гена FLNB, часто приводит к антенатальной гибели;
2. • Тип 2 (дисплазия де ля Шапеля) — обусловлен мутациями гена SLC26A2, характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием;
3. • Тип 3 — также связан с мутациями FLNB, смерть обычно наступает в первые недели жизни.

Прогноз при всех формах крайне неблагоприятный — лишь единичные пациенты доживают до взрослого возраста.

Ассоциация VACTERL

Ассоциация VACTERL представляет собой неслучайное сочетание врожденных пороков развития, включающее:

1. • V — позвоночные аномалии (vertebral defects);
2. • A — аноректальные пороки (anal atresia);
3. • C — кардиальные пороки (cardiac defects);
4. • TE — трахео-пищеводные свищи (tracheoesophageal fistula);
5. • R — почечные аномалии (renal anomalies);
6. • L — пороки конечностей (limb defects).

Гипоплазия и другие аномалии ребер являются частым компонентом данной ассоциации. Согласно ретроспективному исследованию 47 случаев, VACTERL-ассоциация была диагностирована у 28% пациентов с пороками развития ребер.

Спондилокостальный и спондилоторакальный дизостозы

Спондилокостальный дизостоз характеризуется нарушениями сегментации позвонков в сочетании с аномалиями ребер (гипоплазия, сращение, отсутствие). Спондилоторакальный дизостоз (синдром Ярхо-Левина) представляет собой более тяжелую форму с выраженной торакальной гипоплазией и дыхательной недостаточностью .

Синдром Поланд

Синдром Поланд (Poland syndrome) характеризуется односторонним отсутствием или гипоплазией большой грудной мышцы (стернальной порции) и различной степенью ипсилатеральных аномалий кисти и пальцев (симбрахидактилия) .

В некоторых случаях могут наблюдаться гипоплазия ребер, отсутствие реберного хряща, а также гипоплазия широчайшей мышцы спины и дельтовидной мышцы. Описаны ассоциации синдрома Поланд с декстракардией .

Другие синдромы

Гипоплазия ребер также может встречаться при:

1. • Ахондроплазии;
2. • Синдроме Голина (невоидный базальноклеточный синдром, NBCCS) ;
3. • Клейдокраниальной дисплазии;
4. • Муковисцидозе IIIa/ß типа (псевдо-Гурлер полиморфодистрофия);
5. • Ахондрогенезе II типа
6. • Синдроме орально-фациально-дигитальном II типа

Запись к торакальному хирургу Королеву Павлу Алексеевичу:

  +7(925)736-25-65 Telegram, WhatsApp,

                     +7(925) 736-32-72 MAX

По электронной почте:5176626@thorax.su

Заполнить форму обратной связи: Заявка на лечение